Directions

1.     Please read the questions carefully before you answer.

2.      You can have direct consultation with your doctor for your problems.

3.      please give us full information about your disease.

4.      We keep all information confidential.

5.      If it is possible, please answer the questions in English.

6.      Receiving this properly filled we will study your case and with in 3 days we will write back about what ayurvedic treatment you need.

PERSONLICHES DATEN
PERSONAL DETAILS

ZUR PERSON:
Individual

 

Haben Sie eine Behinderung order probleme aufgrund dieser Krankheit:
Do You have any disability or difficulties due to this disease:

 

Welche:
Which:

 

Sind Sie noch im Behandlung:
Are You still under Treatment
Warum
for what

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Welches Leiden mochten Sie durch Ayurveda in Kerala behandelt haben? Detailierte Angaben bitte. For what problem do you want to be treated in Kerala through Ayurveda.Details please:

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Wann haben die Beschwerden begonnen:
When did the problem start:
Mit welchen Vorzeichen bzw. Anzeichen:
How did it start:

16

Bitte Schreiben Sie hier alle Medikammente / physiotherapine usw auf. die Sie von threm Arzt gegen diese Krankheit verschrieben bekamen:-
Please detail all medicines and physical treatments prescribed by your doctor:

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Waren Sie mit dieser Behandlung zufrieden gewesen :
Were you satisfied with the treatment :

Wenn nicht,warum :
If not,why

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Gegewartig,wie ist lhr:
At present how is your

Normal

Gedachtnis
Memory

Sehkraft
Eye-sight

Gehor
Hearing

Geruch
S-smell

Geschmack
S-Taste

Tastsinn
TactileS.

Sleep Bowel
motion

 

Abnormal

Gedachtnis
Memory

Sehkraft
Eye-sight

Gehor
Hearing

Geruch
S-smell

Geschmack
S-Taste

Tastsinn
TactileS.

Sleep Bowel
motion

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Irgendwelche andere Krankheiten, die Sie haben:bitte heir beschreiben:
Please give details of any other disease you have: